Καρκίνος του τραχήλου-Χειρουργική ανατομική της ριζικής υστερεκτομής

από kapetanios

ΠΗΓΗ

Η πρώτη κοιλιακή υστερεκτομή για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έγινε το 1878 από τον W.A Freund στο Breslaw. O Freund μέχρι το 1880 είχε χειρουργήσει 66 ασθενείς με θνησιμότητα 72%. Ο ίδιος το 1881 είναι ο πρώτος που εξαίρεσε και μερικούς καρκινωματώδεις λεμφαδένες από το πυελικό τοίχωμα. Εκτός όμως από την υψηλή θνησιμότητα, οι ασθενείς που είχαν επιζήσει, μετά την εγχείρηση υποτροπίασαν. Το 1895 ο Reis στο Σικάγο πρότεινε τον συνδυασμό υστερεκτομής και λεμφαδενεκτομής και έδειξε την τεχνική αυτή σε νεκροτομικό υλικό.
Τον ίδιο χρόνο ο J.G. Clark, στο John Hopkins, ανακοινώνει 17 ριζικές υστερεκτομές για καρκίνο του τραχήλου, οι οποίες διέφεραν μεταξύ τους στην εξαίρεση των λεμφαδένων, των παραμητρίων και του κόλπου.
Η αναγκαιότητα της λεμφαδενεκτομής βασίστηκε αρχικά στη χειρουργική του καρκίνου του μαστού, αλλά αρκετές ανατομικές μελέτες, ήδη από το 1834, είχαν δείξει ότι υπάρχει διήθηση των λεμφαδένων και στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
Ο Ernst Wertheim στη Βιέννη το 1898 ανέπτυξε πλέον τη ριζική υστερεκτομή με λεμφαδενεκτομή των διογκωμένων ή ύποπτων για μετάσταση λεμφαδένων. Το 1900 ανακοίνωσε 29 περιπτώσεις με 30% θνησιμότητα και το 1911 500 περιπτώσεις με 10% θνησιμότητα. Μέχρι τον θάνατό του, το 1920, είχε διενεργήσει 1300 εγχειρήσεις.

Η μεγάλη όμως θνησιμότητα και η ανακάλυψη του Ra οδήγησαν στην εγκατάλειψη της ριζικής υστερεκτομής, την οποία συνέχισε στην Ευρώπη μόνο ο Boney στην Αγγλία με 14% θνησιμότητα σε 500 περιπτώσεις. Επίσης, το 1921 στην Ιαπωνία ο Okabayashi διενεργεί πρώτα την υστερεκτομή και στη συνέχεια τη λεμφαδενεκτομή. Η αναγέννηση της ριζικής υστερεκτομής έγινε από τον Meigs το 1944, ο οποίος στην εγχείρηση του Wertheim προσέθεσε την πλήρη εξαίρεση των πυελικών λεμφαδένων .Ο όρος ριζική υστερεκτομή Wertheim-Meigs περιλαμβάνει την υστερεκτομή με εξαίρεση ιστού από το παραμήτριο και τον κόλπο, όπως επίσης και πλήρη λεμφαδενεκτομή των πυελικών λεμφαδένων μέχρι την διασταύρωση του ουρητήρα με τα λαγόνια αγγεία. Η χειρουργική ανατομική της ριζικής υστερεκτομής βασίζεται στην καλή γνώση της περιοχής, η οποία βρίσκεται στον υποπεριτοναϊκό χώρο της πυέλου.

Από το 1944 που ο Meigs επανέφερε τη ριζική υστερεκτομή στη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, υπήρξαν πολλές συζητήσεις, διαφωνίες και προβληματισμοί σχετικά με τη δυνατότητα συγκρίσεως των αποτελεσμάτων από διάφορα νοσοκομεία που βασίζονταν σε χειρουργική αντιμετώπιση με ριζική υστερεκτομή. Ο λόγος ήταν ότι η έκταση της ριζικότητας της εγχείρησης ήταν διαφορετική, όχι μόνο από νοσοκομείο σε νοσοκομείο, αλλά και από χειρουργό σε χειρουργό στο ίδιο νοσοκομείο. Για τον λόγο αυτό ο Rutledge, από το M.D. Anderson, το 1974 πρότεινε την ταξινόμηση της ριζικής υστερεκτομής σε 5 τύπους, οι οποίοι έκτοτε έχουν τύχει γενικότερης αποδοχής

Τύπος Ι. Απλή υστερεκτομή (extrafascial)
Γίνεται τομή του ηβοτραχηλικού συνδέσμου με απώθηση των ουρητήρων, ώστε να εξαιρεθεί όλος ο τραχηλικός ιστός. Ο τύπος αυτός γίνεται σε περιπτώσεις in situ ή με αρχόμενη διήθηση του στρώματος. Επίσης, όταν έχει γίνει προεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου ή όταν υπάρχει βαρελοειδής τράχηλος. Η τοποθέτηση Cs μεταφορτίσεως σε βαρελοειδείς τραχήλους είναι προβληματική, γιατί λόγω του μεγέθους τους είναι πιθανόν περιοχές με νεόπλασμα να βρίσκονται έξω από τα όρια που φθάνει η ακτινοβολία.
Μια πιο εκτεταμένη υστερεκτομή προτείνει ο TeLinde τοποθετώντας ουρητηρικούς καθετήρες. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να απολινωθούν οι μητριαίες έσω του ουρητήρα, χωρίς να διανοιχτεί το κανάλι του14

Τύπος ΙΙ. Τροποποιημένη ριζική υστερεκτομή ή μετρίως εκτεταμένη
Σε αυτήν εκτέμνεται ο κύριος και ιερομητρικός σύνδεσμος στο μέσον του. Επίσης εξαιρείται το άνω τριτημόριο του κόλπου.
Ο ουρητήρας απελευθερώνεται από την παρατραχηλική του θέση, αλλά παραμένει στον ηβοκυστικό σύνδεσμο. Η μητριαία απολινώνεται στο ύψος του ουρητήρα. Ο τύπος αυτός ακολουθείται στο μικροδιηθητικό καρκίνωμα και σε περιπτώσεις με μικρές εστίες υποτροπής μόνο στον τράχηλο μετά από ακτινοθεραπεία.

Τύπος ΙΙΙ. Ριζική υστερεκτομή (Meigs)
Η εκτομή του κυρίου και του ιερομητρικού συνδέσμου γίνεται στο πυελικό έδαφος. Η μητριαία απολινώνεται στην εκφυσή της από την έσω λαγόνιο. Ο ουρητήρας απελευθερώνεται από το μεγαλύτερο μέρος του ηβοκυστικού συνδέσμου Επίσης, εξαιρείται το άνω τριτημόριο του κόλπου.
Η εγχείρηση αυτή πραγματοποιείται σε νεοπλάσματα σταδίου Ιβ και ΙΙα.

Τύπος IV.
Σε αυτή την εγχείρηση απελευθερώνεται πλήρως ο ουρητήρας από τον ηβοκυστικό σύνδεσμο με θυσία της άνω κυστικής αρτηρίας. Επίσης εξαιρείται το 50% του κόλπου.
Ο τύπος αυτός διεξάγεται όταν αναγνωρίζεται υποτροπή στο πρόσθιο μέρος του τραχήλου και είναι δυνατή η διατήρηση της ουροδόχου κύστεως.

Τύπος V.
Αφορά περιπτώσεις με καρκίνωμα που έχει υποτροπιάσει κεντρικά και έχει διηθήσει το περιφερικό τμήμα του ουρητήρα ή την κύστη ή και τα δύο. Μετά την εξαίρεση της νεοπλασματικής διηθήσεως γίνεται επανεμφύτευση του ουρητήρα.
Στην Ελλάδα η πρώτη περιγραφή της ριζικής υστερεκτομής έγινε από τον Λογοθετόπουλο και βασίζεται στην εγχείρηση που είχε περιγράψει ο Wertheim με εξαίρεση μόνο των ψηλαφητών λεμφαδένων. Αυτός όμως που θεμελίωσε τη ριζική στην Ελλάδα είναι ο Ν. Λούρος, ο οποίος στο βιβλίο του περιγράφει ουσιαστικά τον τύπο ΙΙ της εγχειρήσεως.
Μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1970 οι μαθητές του Λούρου ακολουθούν την τεχνική του, ενώ αντίθετα ο καθηγητής Παναγιώτου στο σύγγραμμά του δεν περιγράφει την εγχείρηση και συγκλίνει μάλλον υπέρ της ακτινοθεραπείας. Η σύγχρονη περιγραφή της εγχειρήσεως εμφανίζεται από τη δεκαετία του 1980 με την ανάπτυξη της εγχειρήσεως τύπου ΙΙ προς ΙΙΙ.Στα δύο πρόσφατα συγγράμματα, που έχουν εκδοθεί αναφέρονται πλέον και οι 5 τύποι της εγχειρήσεως.

Στην εποχή μας, παρά την ταξινόμηση του Rutledge, υπάρχουν ακόμη διαφορετικές αντιλήψεις για την έκταση της ριζικότητας της εγχείρησης. Στη Δύση αλλά και στην Ανατολή η επίδραση του Meigs και του Okabayashi αντίστοιχα, διατηρείται ισχυρή, με αρκετούς υποστηρικτές του τύπου ΙΙΙ της εγχειρήσεως. Παρ’ όλα αυτά στις ΗΠΑ η συχνότερη ριζική υστερεκτομή γίνεται με την πλήρη απελευθέρωση του ουρητήρα, αλλά χωρίς πλήρη εκτομή του κυρίου συνδέσμου. Στην Αγγλία η συνήθης εγχείρηση είναι τύπου ΙΙ προς ΙΙΙ με απολίνωση της μητριαίας στην έκφυσή της, αλλά με εκτομή του κυρίου και του ιερομητρικού συνδέσμου μεταξύ του τύπου ΙΙ και ΙΙΙ.
O DiSaia υποστηρίζει ότι οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες πιθανώς αποτελούν εμβολικό φαινόμενο και δεν γίνονται κατά συνέχεια ιστού. Γι’ αυτό τον λόγο, δεν έχει βρει νεοπλασματικά κύτταρα σε λεμφαγγεία σε ιστολογικά παρασκευάσματα ριζικής υστερεκτομής τύπου ΙΙΙ στον ιστό του παραμητρίου μακριά από την αρχική εστία. Μια πρόσφατη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει τον τύπο ΙΙ της ριζικής με τον τύπο ΙΙΙ, σε ασθενείς σταδίου Ιβ-ΙΙα, επιβεβαιώνει τις παρατηρήσεις του DiSaia και έχει οδηγήσει σε σκεπτικισμό σχετικά με την αναγκαιότητα των ριζικότερων επεμβάσεων
Στη μελέτη αυτή, δεν διαπιστώθηκε διαφορά στην επιβίωση των ασθενών ανάλογα με τον τύπο της εγχειρήσεως, αλλά ο τύπος ΙΙ είχε σαφώς μικρότερο ποσοστό επιπλοκών. Σε άλλη μελέτη με 351 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε τύπου ΙΙΙ ριζική υστερεκτομή με αρνητικούς πυελικούς λεμφαδένες, η ύπαρξη ή μη νόσου στο παραμήτριο δεν είχε επίδραση στην επιβίωση
Τέλος, πρόσφατα έχει αρχίσει να αποδίδεται σημασία και στα νεύρα που υπάρχουν στους κύριους και ιερομητρικούς συνδέσμους και τα προβλήματα που εμφανίζονται από την εκτομή τους στις ριζικότερες επεμβάσεις. Η συγκέντρωση του νευρικού ιστού είναι σημαντικά μεγαλύτερη κοντά στην έκφυση των συνδέσμων από το πυελικό τοίχωμα και συγκριτικά μεταξύ των δύο, των κύριων και των ιερομητρικών, είναι μεγαλύτερη στους ιερομητρικούς.

Σχετικά άρθρα:

Advertisements

3 Σχόλια to “Καρκίνος του τραχήλου-Χειρουργική ανατομική της ριζικής υστερεκτομής”

  1. Το άρθρο αυτό είναι εμπεριστατωμένο αλλά απευθύνεται σε ιδιαίτερα εξειδικευμένους με το θέμα ιατρικούς αναγνώστες.

  2. αθεόφοβε
    πως κρίνεις την συνήθεια των γιατρών να επιλέγουν τελικά την ριζική υστερεκτομή τύπου ΙΙΙ παρ ότι η μετεγχειρητική νοσηρότητα ειδικά με την ουροδόχο κύστη είναι σημαντική. Η ανάγνωση του άρθρου αυτού και συγκεκριμένα στο σημείο που αναφέρει ότι τα ποσοστά της επιβίωσης δεν αυξάνονται με την τύπου ΙΙΙ με έβαλε σε σοβαρές σκέψεις -πάντως όχι ικανές να με κάνουν να αναθεωρήσω την αρχική μου στάση.
    Και η δεύτερη μου επιφύλαξη αφορά και την χειρουργική καθ αυτή επέμβαση. Εάν η ριζική ακτινοθεραπεία πράγματι εμφανίζει τα ίδια ποσοστά επιτυχίας ποιος ο λόγος να ρισκάρει κανείς την επέμβαση (την στιγμή μάλιστα που απ ότι διάβασα στην περίπτωση που μετά το χειρουργείο προκύψει _λόγω λάθους στην σταδιοποίηση _ ανάγκη ακτινοβολίας αυτή δυσχεραίνει σημαντικά την ποιότητα της ζωής των ασθενών.

  3. Η πλεονότητα σήμερα των ριζικών υστερεκτομών είναι του τύπου ΙΙ.
    Όπως έγραψα και στο άλλο ποστ η 5ετης επιβίωση των σταδίων μέχρι το ΙΙα είναι 85% είτε χειρουργήσεις είτε ακτινοβολήσεις.
    Η επιλογή του τι θα κάνεις εξαρτάται βασικά απο την ηλικία της γυναίκας , από το πάχος της και από την γενική της κατάσταση.
    Σε νέες γυναίκες ,συνήθως κάτω των 85 κιλών,και σε καλή γενική κατάσταση είναι προτιμότερη η χειρουργική αντιμετώπιση παρά η ακτινοθεραπεία γιατί έτσι αποφεύγεις προβλήματα από την ακτινοβόληση του κόλπου και των ωοθηκών.

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Google+

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google+. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

Αρέσει σε %d bloggers: